Patient låg död i tio dagar – Skövde kommun: ”Vi har brustit”

Patienten ville bara ha kontakt med hemsjukvården i Skövde via mejl. Men när svaren uteblev i mer än tio dagar gick enhetschefen in i bostaden och fann patienten död. Nu gör kommunen en lex Maria-anmälan. ”Vi har brustit i vården av patienten” säger Katarina Larsdotter Andersson, tillförordnad sektorschef.

Det var i höstas som patienten, som haft kommunal hälso- och sjukvård, hittades avliden i bostaden. I den lex Maria-anmälan av allvarlig vårdskada som Josefina Söderström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i Skövde kommun, gjort till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, framgår att patienten under en längre tid enbart velat ha kontakt med kommunens vård- och omsorgspersonal via e-post.

Mejlade dagligen

När patienten inte återkopplade på de regelbundna mejl som personalen skickade bestämde man sig för att mejla till patienten dagligen.

Men när man fortfarande inte, efter tio dagar, hade fått något svar beslutade enhetschefen att gå in i bostaden med nyckel. Patienten hittades då avliden i sin säng.

Patienten hade kommunal hälso- och sjukvård men ville inte ha någon regelbunden kontakt. I anmälan konstateras att insatsernas kvalitet inte har kunnat säkras och stödet har inte till fullo kunnat anpassas på ett godtagbart sätt för patienten.

I anmälan framgår också att man efter händelsen har identifierat brister i dokumentation, samverkan och uppföljning av kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar.

Händelser där kommunens sjukvårdspersonal har varit kontaktade finns inte dokumenterat i patientens journal. Det saknas även dokumentation i form av en månadssammanfattning och uppföljning av patientens hälsa.

Tydliga brister

– Det är tydligt att vi har brustit i vården av patienten, vilket vi beklagar. Framför allt har bristerna funnits i dokumentation och samverkan mellan olika yrkesgrupper. Personen har varit i behov av stöd och har beviljats det, då ska personen också ha stöd. Jag vill inte uttala mig mer i det specifika fallet men vård ska ske i dialog med patienten eller brukaren och vi tar stor hänsyn till personlig integritet och liknande, säger Katarina Larsdotter Andersson, tillförordnad chef sektor vård och omsorg.

Åtgärder för att dra lärdom av händelsen och för att förhindra att något liknande inträffar igen ska enligt kommunens plan vara genomförda senast om en månad.